Ми підготували для вас короткий огляд статті Джудіт Лендвей та Джордж Браунстоун «Перехід до трансфер-фокусованої психотерапії з інших методів психотерапії тим самим терапевтом: підводні камені та переваги», 2022, де з метою обговорення переходу до ТФП від інших методів психотерапії з одним і тим самим пацієнтом, розглянемо модель Трансфер-фокусованої психотерапії та зупинимось на основних важливих її аспектах, які відрізняють ТФП від інших моделей психодинамічної психотерапії. Ці відмінності важливо ясно розуміти, плануючи перехід до ТФП.
Ця стаття є значущою, оскільки перед терапевтами, які освоїли модель ТФП або тільки розпочали її вивчення, постає багато питань: як і якими інструментами впроваджувати її в терапію, чи доцільно її вводити у вже розпочатий процес лікування чи починати її з новим пацієнтом. Як пояснити пацієнту відчутні для нього зміни у проведенні терапії та як впровадити ключові моменти ТФП у вже триваючу роботу з клієнтом? На всі ці питання має відповідь дана стаття, яка ґрунтується на інформації проведених опитувань серед ТФП терапевтів, показує досвід використання цієї терапії та розкриває діади, які активізувалися при переході до Трансфер-фокусованої психотерапії.
ОГЛЯД МОДЕЛІ ТФП
Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) - це доказова мануалізована психоаналітична терапія, яка заснована на теорії об’єктних стосунків. З самого початку ТФП розроблялась як модель терапії для пацієнтів з межовою організацією особистості, включаючи нарцисичні патології, але згодом отримала модифікацію і для лікування підлітків із розладами особистості (а також для терапії пацієнтів невротичного рівня. Прим автора огляду).
Автори підкреслюють, що спільним для всіх цих випадків є використання примітивних захистів (розщеплення, проєктивна ідентифікація, заперечення) та дифузія ідентичності, і вони не є психотичними, хоча вони можуть мати транзиторні психотичні епізоди. Дані характеристики вирізняють цих пацієнтів від пацієнтів із невротичною або психотичною організацією особистості.
ТФП має інструментарій, який дозволяє управляти і покроково аналізувати інтенсивні та неприємні стани пацієнта, аналізуючи при цьому їх вплив на трансфер. ТФП передбачає детальну роботу терапевта з суперечливими аспектами, явними і неявними їх формами, які пацієнт може навіть не усвідомлювати до початку проведення терапії.
ТФП не тільки розкриває внутрішній світ пацієнта, виявляючи при цьому проблемні почуття, думки та емоції, а й працює зі збалансованим розумінням та сприйняттям людиною себе та оточуючих.
Методика ТФП передбачає стійке твердження терапевта щодо важливості укладання і дотримання контракту з пацієнтом, що, безумовно надає йому значну підтримку у процесі лікування.
Навчання ТФП є досить тривалим та іноді і складним процесом, оскільки потребує від терапевта розуміння глибинних аспектів особистості, її захисних механізмів та інструментів роботи з ними. Це доказова методика яка дозволяє в процесі лікування сформувати інтегровану особистість з гарною якістю життя у всіх його сферах: робота, навчання, дружба, стосунки…
Далі автори показують у яких сетінгах можуть бути використані елементи ТФП:
Ретельний вступ у ТФП без повного курсу ТФП може бути корисним загалом для психіатричних та психотерапевтичних спільнот, забезпечуючи інструменти для більш ефективної роботи із цією дуже складною популяцією пацієнтів.
Резиденти психіатрії можуть використовувати деякі аспекти ТФП у відділеннях невідкладної допомоги, де пацієнти з межовим розладом особистої часто присутні через суїцидальні чи інші кризи (Hersh, 2015; Zerbo, Kohen, Bielska, & Caligor, 2013).
Фундаментальне розуміння методу ТФП може допомогти спеціалістам загальної медицини, коли вони стикаються із “складними” пацієнтами, які часто мають розлад особистості (Hersh, 2018).
Протягом багатьох років елементи ТФП використовувалися у різних ситуаціях (контекстах), у тому числі з конкретними групами пацієнтів та ініціативами у сфері охорони здоров’я (Hersh, 2021).
Коментар О.Лемещука:
Тут автори підкреслюють, що окрім основного призначення - терапія особистісних розладів, окремі елементи ТФП застосовують у різних медичних ситуаціях, як тих, що стосуються сфери ментального здоров'я, так і тих, що стосуються загальної медицини. У всіх ситуаціях, коли лікар має справу зі складним пацієнтом, імовірно з особистісним розладом, елементи ТФП допомагають налагодити діалог і альянс.
ОЦІНКА ПАЦІЄНТА У МОДЕЛІ ТФП
Терапевти, які мають на меті проводити лікування з використанням ТФП мають заздалегідь провести оцінку пацієнта за допомогою структурного інтерв'ю. Ця задача є обов’язковою навіть для тих пацієнтів, які вже перебували на лікуванні та можуть мати багато інформації про себе від попередньої терапії.
Чому ж в моделі ТФП використовується структурне інтерв’ю з якого і починається весь процес діагностики? Ми переслідуємо таку ціль задля того, щоб відразу провести оцінку когнітивного функціонування та атитюд, сформувати такі питання для пацієнта, які змусять його вийти з комфортного середовища, проявити корінні проблеми його особистості та відкрити (або хоча б знизити) його захисні механізми.
Завершальним, але не менш важливим етапом інтерв’ю, є обговорення з пацієнтом результатів проведеної діагностики, включно з його діагнозом. Це обговорення потрібно проводити зрозумілою для клієнта мовою, приділяючи увагу моментам, які є недостатньо зрозумілими для нього. Для цього терапевт може використовувати навіть розповідь самих пацієнтів щодо специфіки їхнього життя чи труднощів, які в ньому є. Даний етап є вирішальним для створення між пацієнтом та терапевтом довірливих відносин, а також для розуміння та усвідомлення клієнтом його особистісних розладів.
ВСТАНОВЛЕННЯ КОНТРАКТУ
Останнім етапом при переході до ТФП є встановлення контракту, який передбачає чітке визначення терапевтичної рамки, умов в яких буде проведена психотерапія та відповідальність кожної з його сторін. У більшості часу контракт в інших видах психотерапії був таким самим, який, за звичай, встановлюється із пацієнтами з невротичними розладами, де пояснюються такі стандартні речі, як графік, оплата та пропуски. Встановлення контракту в ТФП з пацієнтами з межовою організацією особистості є довшим та більш детальним процесом, який часто вимагає декількох сесій.
Коментар О.Лемещука:
Контракт - це основа для активації трансферу, а також основа для розуміння реальності терапевтичної ситуації. У ТФП контракту приділяється так багато уваги, тому що:
- чітка рамка з обмеженнями відігравання активує внутрішні об'єктні відносини, які підлягають дослідженню в терапії
- чітка рамка допомагає і терапевту не плутатися між реальністю терапевтичної ситуації і контрпереносними реакціями
Питанням терапевтичного контракту приділяється багато уваги - контракт допомагає запобігти суїцидальній поведінці, самоушкоджувальній поведінці, уникнути різкого переривання терапії, вводити додаткові параметри, коли ми працюємо з пацієнтами із залежностями, тощо.
Взимку 2024 року наші читачі отримували огляд прекрасної статті Моніки Карскі про терапевтичний контракт у психотерапії. А учасники програми навчання ТФП мають переклад цієї статті серед роздаткового матеріалу.
Контракт це динамічна основа психотерапії. Він може адаптуватися під нові вимоги у ході проведення лікування. Для того, щоб внести в нього зміни, попередньо треба обговорити даний аспект з пацієнтом. Ці зміни повинні бути винятковими та обґрунтованими. У процесі терапії пацієнт буде намагатися випробовувати установлений контракт та терапевтичну рамку, що є прямою ознакою на діади активованих об’єктних стосунків, які потребують дослідження та роз’яснення.
РОБОТА З ДІАДАМИ ТУТ І ЗАРАЗ
В моделі ТФП трансфер є ключовим аспектом, який вимагає від терапевта значної активності.
Згідно теорії об’єктних стосунків кожна людина має: селф- та об’єкт-репрезентації, а також афект, що їх пов’язує. Разом ці три компоненти становлять діаду об’єктних стосунків, основа якої сформована завдяки реальним та фантазійним об'єктним стосункам з минулого та також включає захисні механізми від них.
Ці діади можуть по-різному активізуватися у взаємодії між людьми.
Трансфер представляє собою реактивацію цих минулих об'єктних стосунків у контексті "тут і зараз".
Основним завданням терапевта під час проведення сесії є робота з визначення, аналізу, дослідження та інтерпретації цих діад та їх наслідків. Ми детально опрацьовуємо питання: Яка часткова об’єкт-репрезентація проєктується на терапевта, та яка часткова селф-репрезентація приймається пацієнтом?
КОНТРТРАНСФЕР ТА МЕТАКОМУНІКАЦІЯ
У Трансфер-фокусованій психотерапії важливим моментом є використання для проведення сесій всіх трьох каналів комунікації: вербальний, невербальний (метакомунікації) та контртрансфер, які часто дають більше інформації про пацієнта, аніж слова.
ТФП була розроблена із систематичним використанням відеозаписів сесій, оскільки вони розкривають особливу важливість метакомунікації та контртрансферу при роботі з пацієнтами з межовою організацією особистості (Clarkin et al., 2005).
Чому відеозапис є настільки важливим? Бо саме він допомагає аналізувати ключові моменти сесії після її проведення та виявляти можливий вплив проєктивної ідентифікації пацієнта на терапевта. Також відеозаписи є обов’язковою вимогою у проведенні супервізії, де перед терапевтом розкриваються ті аспекти терапії, які раніше були ним мало помічені або і зовсім не досліджені.
Для проведення відеозапису сесії терапевту необхідно отримати письмову поінформовану згоду від пацієнта та провести роботу з роз’яснення йому важливості цього процесу.
Укладаючи інформовану згоду терапевт гарантує своєму клієнту конфіденційність.
У інформованій згоді ми зазначаємо про те, що відеозаписи сесії доступні для перегляду лише невеликою групою людей, які також зберігають конфіденційність інформації – це ключовий аспект для використання відеоматеріалу на супервізіях.
У процесі проведення терапії пацієнт може у будь-який момент відмовитись від продовження проведення відеозйомки як на поточній сесії, так і в подальшій терапії. У ТФП цей момент не залишається без уваги, він детально досліджується та аналізується терапевтом на предмет що саме стало каталізатором подібного рішення.
ВИКОРИСТАННЯ ВІЛЬНИХ АСОЦІАЦІЙ
У ТФП терапевту важливо сформувати довірливий зв'язок з пацієнтом. Це робиться для того, щоб у разі виникнення у клієнта будь-який проявів саморуйнівної поведінки, будь-то імпульси чи думки (особливо суїцидальні), які виникли між сесіями, були доведені до терапевта та обговорені під час зустрічі.
Проблемні моменти використання вільних асоціацій під час сесії описані у повній версії цієї статті.
ТЕХНІКА ПЕРЕХОДУ
Коли варто переходити у ТФП з пацієнтом, лікування якого вже розпочато? Це ключове питання більшості терапевтів, які опанували ТФП, але мають сумніви щодо моменту в який слід змінити інструмент проведення терапії.
Цей перехід слід робити тільки тоді, коли терапевт визнає, що перший терапевтичний підхід, який був застосований до ТФП, не приносить видимих результатів або терапія здається затягнутою чи не ефективною.
В ідеалі весь процес переходу на інший вид терапії, будь-то ТФП чи щось інше, повинен проходити під супервізією. Це зумовлено тим фактом, що зміна будь-якого методу терапії є відчутною для самого пацієнта, оскільки терапевт бере нові інструменти в роботу, у зв’язку з чим змінюється і підхід до клієнта.
Терапевту та пацієнту зручніше працювати коли ТФП застосовується від самого початку терапії, коли відразу ж проведене структурне інтерв’ю, встановлений контракт і є чітко встановлені терапевтичні рамки.
Але досвід показує, що навіть ті терапевти, які починають супервізію під час проходження теоретичного курсу, переводять поточні випадки, а не чекають нових.
Перший крок, який варто зробити при переході на ТФП у терапії, яка вже була розпочата – детальна розмова зі своїм пацієнтом щодо важливості змін і їх впливу на весь процес терапії. Важливо не занурювати пацієнта відразу ж у весь спектр змін, не звертаючи при цьому увагу на його новий стан та переживання. Варто запитувати та обговорювати з ним його реакції та відчуття, які виникли в результаті цих змін.
Інколи терапевти “надмірно пояснюють” перехід, можливо, як захист від почуття провини та сорому через те, що вони почали неправильно. Це нерозважливо та може викликати втрату довіри до терапевта або відчуття, що цей новий спосіб роботи є якимось чином небезпечним або надто складним, а тому його потрібно впроваджувати і застосовувати дуже обережно.
Іншим важливим аспектом у переході є терапевтичний альянс, який особливо важливий для пацієнтів, які повертаються у терапію.
Різниця між ТФП та іншими психотерапіями полягає у тому, що пацієнт буде проходити терапію у терапевта, який поводиться зовсім не так, як особа, до якої він звик. Цей “новий” терапевт буде менш підтримуючим і, можливо, спочатку сприйматиметься пацієнтом як некорисним або навʼязливий. Проблемні аспекти патології пацієнта, яким приділялась недостатня увага або яких взагалі уникали, почнуть проявлятися, і пацієнт відчуватиме дискомфорт, почуватиметься під загрозою і покинутим: “Що сталося з моїм дружнім терапевтом, з яким мені було так комфортно? Мені це зовсім не подобається!” Як наслідок, терапевтичний альянс часто буває напруженим. Однак саме дослідження та інтерпретація цих зрушень і повʼязаних з ними захистів є дуже корисними.
Інша сторона тієї ж монети - терапевт, якого часто навчали робити так, щоб пацієнтові було комфортно, не перебиваючи, не аналізуючи опір, не обговорюючи незручний матеріал і не звертаючись безпосередньо до негативного трансферу. Ми часто чуємо: “Чи можу я це сказати - чи не занадто прямолінійно?” Позбутися таких звичок нелегко, але зазвичай це можна зробити успішно, якщо терапевт усвідомлює їхню необхідність.
У терапевтів часто складається враження, що якщо до ТФП терапія була тривалою та підтримуючою, перехід до нового методу стане важким або неможливим. Ця думка хибна, оскільки терапевтичний альянс, сформований на попередньому досвіді, стає тією базою, яка здатна витримати всі важкі моменти переходу до ТФП.
Ефективність застосування ТФП будь-то в новій чи у вже триваючій терапії напряму залежить від здібностей терапевта.
Повна версія цієї статті містить дані щодо проведеного опитування ТФП терапевтів про відсоток поширеності переходу, труднощі, які виникли під час цього процесу та дані стосовно того з яким пацієнтом простіше робити цей перехід.
ВИСНОВОК
Трансфер-фокусована психотерапія - динамічна доказова психотерапія, яка розкриває не тільки внутрішній світ пацієнта, виявляючи при цьому проблемні почуття, думки та емоції, а й працює зі збалансованим розумінням та сприйняттям людиною себе та оточуючих.
ТФП часто застосовується як досвідченими психотерапевтами, так і тими, хто ще вивчає ключові його аспекти, під наглядом супервізії випадку.
При роботі з новим пацієнтом слід дотримуватися основних положень ТФП та слідувати чітко окресленому плану терапії.
Перехід до моделі ТФП - це насамперед питання навчання: його слід викладати протягом формального курсу навчання, перед тим, як терапевти у навчанні почнуть працювати із пацієнтами в ТФП, і не слід залишати це питання виключно на розгляд в рамках супервізії.
При переході на ТФП з іншого виду терапії ми рекомендуємо спочатку обговорити ці зміни з пацієнтом. Починати перехід слід зі структурного інтерв'ю, навіть якщо до переходу пацієнт дав достатньо інформації про себе. Перехід на ТФП не звільняє терапевта від кроків, які описані для початкових етапів цієї терапії. Всі вони є ключовими і створюють ту базу, яка надає відчутний ефект від терапії.
Весь процес переходу до ТФП у терапії, яка вже була розпочата, слід здійснювати під супервізією, що забезпечить терапевту впевненість у своїх діях та упередить помилки чи упущення, які можуть виникнути при переході.
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії