Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) — це високоструктуроване модифіковане мануалізоване психодинамічне лікування, яке зазвичай проводиться двічі на тиждень і базується на моделі об'єктних стосунків Отто Ф. Кернберга (Otto F. Kernberg) [1]. Спочатку модель ТФП розробляли для лікування межового розладу особистості, і згодом розширили до всього спектра межової організації особистості, включно з патологічним нарцисизмом.

_{[1] Clarkin, J. F., Yeomans, F., Kernberg, O. F. (2006). Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. New York: Wiley.}

‍

Модель  розглядає людину з межовою особистісною організацією (МОО) як таку, що має дифузію ідентичності, тобто неузгоджені та суперечливі інтерналізовані уявлення про себе та значущих інших, які є афективно зарядженими. Захист від цих суперечливих інтерналізованих об'єктних стосунків призводить до розщеплення і викривлення уявлень про себе і інших, а також до порушення реальних стосунків з іншими та з самим собою. Викривлені уявлення про себе, інших та пов'язані з ними афекти є предметом лікування, оскільки вони виникають у стосунках з терапевтом (трансфер). Лікування фокусується на інтеграції розщеплених частин селф та об'єктних репрезентацій, а послідовна інтерпретація цих викривлених уявлень розглядається як механізм змін.

‍

ТФП визнана ефективним методом лікування розладів особистості [2][3] . Було проведено декілька досліджень, включно з рандомізованими контрольованими дослідженнями, в яких ТФП продемонструвала ефективність в лікуванні межового розлада особистості. У дослідженні, в якому порівнювали ТФП, діалектичну поведінкову терапію і модифіковану психодинамічну підтримуючу психотерапію для лікування межового розладу особистості, було виявлено, що тільки ТФП змінює те, як пацієнти думають про себе у стосунках [4] , що є показником інтеграції ідентичності.

_{[2] Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). A multiwave RCT evaluating three treatments for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.}

_{[3] Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., Buchheim, P. (2010). Transference-Focused Psychotherapy vs. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: A randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196, 389-395.}

_{[4] Levy, K.N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., Reynoso, J.S., Weber, M., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of Transference Focused Psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027-1040.}

‍

‍

Межовий  розлад особистості

‍

ТФП — це ефективне лікування для межового розладу особистості (МРО). Пацієнти з МРО характеризуються інтенсивними афектами, бурхливими стосунками та імпульсивною поведінкою. Через високу реактивність на подразники навколишнього середовища пацієнти з МРО часто відчувають різкі та короткочасні зміни настрою, чергуючи переживання ейфорії, депресії, тривоги та нервозності. Пацієнти з МРО часто відчувають нестерпне відчуття порожнечі, яке вони намагаються заповнити імпульсивною поведінкою, що завдає шкоди собі, наприклад, зловживанням психоактивними речовинами, ризикованою сексуальною поведінкою, неконтрольованими витратами або переїданням. Крім того, пацієнти з МРО часто демонструють повторювану суїцидальну поведінку, наміри її здійснити або погрози. Під час сильного стресу пацієнти з МРО можуть проявляти транзиторні дисоціативні або параноїдні симптоми.[5]

_{[5]  Leichsenring, Falk; Heim, Nikolas; Leweke, Frank; Spitzer, Carsten; Steinert, Christiane; Kernberg, Otto F. (2023) Borderline Personality Disorder: A Review. JAMA. 2023; 329(8): 670-679.}

‍

‍

Теоретична модель межової особистості

‍

Згідно з моделлю об'єктних стосунків, у нормальному психологічному розвитку ментальні шаблони себе по відношенню до інших, або об'єктні репрезентації, стають дедалі більш диференційованими та інтегрованими. [6] Досвід немовляти, спочатку організований навколо моментів болю (“мені некомфортно і я потребую, щоб хтось піклувався про мене") і задоволення ("зараз мене хтось заспокоює і я відчуваю, що мене люблять"), стає все більш інтегрованим і диференційованим ментальним шаблоном себе по відношенню до інших. Ці все більш зрілі репрезентації дозволяють реалістично поєднувати хороше і погане, так що позитивні і негативні якості можуть бути інтегровані в складне, багатогранне уявлення про людину ("Хоча вона не піклується про мене в даний момент, я знаю, що вона любить мене і буде любити в майбутньому"). Такі інтегровані уявлення дозволяють толерантно ставитися до амбівалентності, відмінностей і суперечностей у собі та інших.

_{[6]  Yeomans, F., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F. (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. American Psychiatric Publishing, Inc.}

За Кернбергом [7] ступінь диференціації та інтеграції цих уявлень про себе та інших, разом з їхньою афективною валентністю, становить організацію особистості. За нормальної особистісної організації людина має інтегровану модель себе та інших, що забезпечує стабільність і послідовність у власній ідентичності та у сприйнятті інших, а також здатність вступати в інтимні стосунки з іншими, зберігаючи при цьому почуття власного селф. Наприклад, така людина може терпіти почуття ненависті в контексті любовних стосунків без внутрішнього конфлікту або відчуття розриву у сприйнятті іншої людини. На противагу цьому, при межовій організації особистості (МОО) відсутність інтеграції в уявленнях про себе та інших призводить до використання примітивних захисних механізмів (наприклад, розщеплення, проєктивна ідентифікація, дисоціація), дифузії ідентичності (непослідовне уявлення про себе та інших) і нестабільного тестування реальності (непослідовна диференціація між внутрішнім і зовнішнім досвідом). В умовах високого стресу пацієнти з МОО нездатні сприймати ситуації цілісно та інтерпретують події в катастрофічний і надмірно особистий спосіб. Вони не здатні розрізняти наміри і мотивації іншого, а отже, сприймають лише загрозу або відкидання. Таким чином, думки і почуття щодо себе та інших розщеплюються на дихотомічні переживання хорошого чи поганого, чорного чи білого, всього або нічого.

_{[7] Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New Haven, CT: Yale University Press.}

‍

Ми виходимо з того, що психіка складається з різних сил, які знаходяться в русі і можуть перебувати в конфлікті, з постійними спробами досягти балансу між конкуруючими силами. Це передбачає, що симптоми і функціональні труднощі можуть бути пов'язані з глибинними структурами у психіці і тим, як вони співвідносяться один з одним.

‍

‍

Нарцисичний розлад особистості (НРО)

‍

Клінічний досвід лікування пацієнтів із важкою нарцисичною патологією свідчить, що ця група є однією з найбільш резистентних до терапії серед розладів особистості. Останні дослідження показують, що пацієнти з нарцисичним розладом особистості (НРЛ) становлять близько 6,2% у вибірках загального населення [x] (Dhawan та ін., 2010) і до 35,7% у клінічних популяціях[8] [9] (Zimmerman та ін., 2005). Крім того, численні дослідження виявили високий рівень коморбідності НРЛ з іншими особистісними розладами, особливо межовими, антисоціальними, гістронними розладами, а також з афективними розладами (уніполярна та біполярна депресія), розладами вживання психоактивних речовин, тривожними та харчовими розладами.

_{[8] Dhawan N, Kunik ME, Oldham J, Coverdale J (2010). Prevalence and treatment of narcissistic personality disorder in the community: a systematic review. Compr Psychiatry 51(4):333-339.}

_{[9] Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I (2005). The prevalence of DSM- IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162:1911-1918.}

‍

Діагностичну картину ускладнює те, що патологічний нарцисизм охоплює спектр від  невротичного до тяжкого межового рівня організації. 

Вважається, що нарцисичні розлади включають:

‍

1. Порушення ідентичності, що проявляються у специфічному стилі нереалістичних переживань себе, зокрема в перебільшених самооцінках; грандіозності, яка може бути виражена як відкрито, так і приховано (перебільшене почуття власної переваги, вищості або неповноцінності, а також коливання між ними); а у деяких пацієнтів — у надмірній залежності від інших у формуванні їхньої ідентичності та самовизначення.
2. Порушення міжособистісного функціонування, що включають використання інших для регуляції самооцінки; поверхневі, неглибокі стосунки, позбавлені емпатії, які слугують задоволенню потреби пацієнта у захопленні, увазі та підтвердженні власної значущості; а також антагоністичність.

‍

Труднощі у регуляції агресії, поряд з іншими порушеннями селф та міжособистісного функціонування у пацієнтів з НРО, виникають внаслідок особливої конфігурації уявлень про себе та об’єкти — патологічного грандіозного селф, що є конденсацією уявлень про ідеальні селф репрезентації, ідеального іншого (ідеальні обʼєкт репрезетації) та реальні селф репрезентації. Така структура селф виключає можливість глибоких стосунків – відбувається «демонтаж» взаємин з іншими через хронічне знецінення оточуючих. Негативні афекти, зокрема знецінені аспекти селф, витісняються, заперечуються і проєктуються на інших, що призводить до антагонізму щодо оточення та внутрішнього почуття порожнечі.

‍

Загалом, особи з НРО характеризуються уявленнями про прив’язаність, що включають відсторонене знецінення відносин прив’язаності та поглиненість нерозв'язаним гнівом щодо раннього досвіду прив’язаності, часто коливаючись між цими двома суперечливими станами. Це допомагає нам краще зрозуміти флуктуації нарцисичних опорів і трансферів, що ускладнюють процес лікування таких пацієнтів.

‍

Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) – це психодинамічний підхід до психотерапії, розроблений для лікування пацієнтів із різними розладами особистості різного ступеня тяжкості, включаючи осіб із НРО. Межові та нарцисичні особистості мають спільні структурні риси, зокрема патологію ідентичності, що підтримується функціонуванням примітивних захисних стратегій, спрямованих на несвідоме управління нестерпними станами селф та афектами.

‍

Центральним фокусом ТФП є ідентифікація та позначення дезадаптивних, викривлених уявлень про селф, а також їхніх комплементарних викривлених уявлень про об’єкт, з метою інтерпретації та, зрештою, подолання механізму розщеплення та інших примітивних захисних операцій, що перешкоджають більш реалістичному, інтегрованому та диференційованому сприйняттю себе та інших. Відстеження цих діад обʼектних стосунків  у внутрішньому світі пацієнта, ідентифікація захисних процесів, що їх підтримують, а також робота з негативними афектами (антагонізмом) та об’єктними стосунками, що їх підживлюють, дозволяє TФП бути ефективним методом лікування широкого спектра нарцисичних розладів — від низькофункціонуючих до високофункціонуючих (грандіозних, вразливих і навіть злоякісних).

‍

Крім того, оскільки ТФП акцентує увагу на ідентифікації як із селф, так і з об’єктними полюсами діад обʼектних стосунків, що складають внутрішній світ (наприклад, грандіозна самість – знецінений інший; вразлива самість – ідеалізований інший), цей підхід також ефективний у роботі з різними фенотиповими проявами нарцисичних розладів особистості, формами їхньої експресії та/або змінними психічними станами — від грандіозного до вразливого, від зарозумілого/привілейованого до депресивного/виснаженого.[10]

_{[10] Diana Diamond, Frank E. Yeomans, Barry L. Stern, and Otto F. Kernberg (2023) Treating Pathological Narcissism with Transference-Focused Psychotherapy. Guilford Press}

‍

На основі клінічного досвіду та дослідницьких даних щодо пацієнтів із НРО було розроблено модифікації ТФП для лікування пацієнтів із різними рівнями вираженості нарцисичної патології. Ці модифікації зосереджуються на центральному значенні грандіозного селф, його ключовій захисній ролі у психологічній структурі пацієнта з НРО та на тому, як найкраще працювати з цією ригідною захисною системою.

‍

‍

Цілі лікування для всіх типів межових і невротичних пацієнтів

‍

Основними цілями ТФП є сприяння кращому розумінню і контролю поведінки, включно із серйозними видами відігравань (пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, проміскуїтетом, розладами харчової поведінки, іншими видами аутоагресивної поведінки), покращенню регуляції афектів, налагодженню стосунків, які приносять задоволення, включно із любовними та сексуальними стосунками, та здатності переслідувати професійні та життєві цілі. Для тяжких межових пацієнтів з саморуйнівною поведінкою - зниження суїцидальності та самоушкоджувальної поведінки.

‍

Вважається, що це досягається через розвиток інтегрованих уявлень про себе та інших, модифікацію примітивних захисних операцій і вирішення проблеми дифузії ідентичності, які підтримують фрагментацію внутрішнього репрезентативного світу пацієнта.

‍

Цілі ТФП виходять за рамки зміни симптомів:

‍

• здійснення зміни у функціонуванні особистості - покращити функціонування селф та міжособистісне функціонування
• досягнення цілісного відчуття себе, що характеризується стабільністю, глибиною, самосвідомістю та позитивним афектом, а також здатністю до таких взаємовідносин з іншими людьми, які характеризуються емпатією та турботою.
• зрештою, знаходження задоволення в роботі, коханні, друзях і дозвіллі.

‍

‍

Процедура лікування

‍

‍

Діагностика

‍

Початку ТФП передує діагностика пацієнта. Для цього використовується одна з діагностичних моделей - Структурне інтерв'ю (Кернберга) або STIPO-R (Напівструктуроване інтервʼю організації особистості). Після проведення діагностики терапевт обговорює з пацієнтом діагностичні враження, що є основою для свідомого терапевтичного альянсу, тому що терапевт пов'язує представлені проблеми пацієнта з нижче лежачою психологічною динамікою, що була виявлена під час діагностики. Для діагноста важливо встановити рівень організації особистості пацієнта: нижній, середній або верхній межовий рівень чи невротичний рівень, а в разі серйозних проблем із тестуванням реальності - психотичний рівень (у цьому разі ТФП не рекомендовано для лікування). Крім того, терапевт визначає провідні типи особистісних розладів пацієнта, лікування яких має відбутися під час терапії. [11] 

_{[11] Yeomans, F., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F. (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. American Psychiatric Publishing, Inc.}

‍

‍

Контракт

‍

Лікування починається з встановлення терапевтичного контракту, який складається із загальних рекомендацій, що застосовуються до всіх пацієнтів, і конкретних положень, розроблених на основі проблемних сфер конкретного пацієнта, які можуть перешкоджати прогресу терапії.  Лікування не починається без узгодженого терапевтичного контракту. . Контракт забезпечує обмеження у відіграванні пацієнтом нестерпних частин селф, для того, щоб усі несвідомі та передсвідомі психологічні конфлікти та захисти від них стали доступними для дослідження і опрацювання в терапії.[12] 

_{[12] Carsky M (2020) How Treatment Arrangements Enhance Transference Analysis in Transference Focused Psychotherapy. Psychoanalytic Psychology, 37(4):335-343}

‍

‍

Терапевтичний процес

‍

Модель лікування ТФП включає стратегії (довгострокові орієнтири, що організують лікування в єдине ціле), тактики (завдання, що задають умови для технік і дозволяють терапевтові зорієнтуватися де, коли й як проводити інтервенцію), техніки (Інтервенції, що їх проводить терапевт мить за миттю).

‍

Стратегії

• Визначення та дослідження домінантного обʼєктного стосунку
• Спостереження та інтерпретування реверсії ролей
• Визначення та інтерпретування розщеплення та захисної функції розщеплення

‍

Основні тактики:

• терапевтичний контракт
• підтримання рамки лікування
• використання ієрархії пріоритетів при виборі об'єкта інтервенції
• трансформування відігравання в розуміння об'єктних стосунків, що виникають в процесі трансферу
• дослідження несумісних з реальністю поглядів
• регулювання інтенсивності афективної включеності

‍

Основні техніки:

• технічна нейтральність
• використання контртрансферу
• застосування інтерпретативного процесу
• аналіз трансферу

‍

ТФП має описані фази лікування: начальна фаза, середня фаза, просунута фаза і фаза завершення лікування. Терапевт може відстежувати, на якій фазі перебуває лікування і на що необхідно фокусувати увагу на сесіях, залежно від фази. 

‍

Аналіз перенесення є основним засобом для трансформації примітивних обʼектних стосунків (розщеплених, поляризованих) в просунуті (складні, диференційовані та інтегровані) об'єктні стосунки. Таким чином, на відміну від терапій, які зосереджені на короткостроковому лікуванні симптомів, ТФП  має амбітну мету не просто змінити симптоми, а змінити організацію особистості, яка є контекстом симптомів. Для цього афективно заряджені репрезентації внутрішніх обʼєктніх стосунків пацієнта послідовно інтерпретуються в міру того, як вони виявляються  у терапевтичних стосунках, тобто відбувається трансфер. Техніки прояснення, конфронтації та інтерпретації (або інтерпретативний процес) використовуються в рамках відносин трансферу, що розгортається у пацієнта по відношенню до терапевта.[13]

_{[13] Yeomans, F., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F. (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. American Psychiatric Publishing, Inc.}

‍

Інформація, яка з'являється під час трансферу, забезпечує прямий доступ до внутрішнього світу людини з двох причин. По-перше, її спостерігають одночасно і терапевт, і пацієнт, тому суперечливе сприйняття спільної реальності може бути негайно обговорено. По-друге, сприйняття спільної реальності супроводжується афектом, тоді як обговорення історичного матеріалу може мати інтелектуалізовану якість і тому бути менш інтегруючим.

‍

​​ТФП підкреслює роль інтерпретації під час психотерапевтичних сесій. У міру того, як розщеплені уявлення про себе та інших відтворюються в процесі лікування, терапевт допомагає пацієнтові зрозуміти причини (страхи або тривоги), які підтримують постійне розділення цих фрагментарних почуттів себе та інших. Це розуміння супроводжується переживанням сильних афектів у терапевтичних стосунках. Інтеграція розщеплених і поляризованих уявлень про себе та інших призводить до більш складного, диференційованого і реалістичного відчуття себе та інших, що дозволяє краще модулювати афекти і, в свою чергу, ясніше мислити. Таким чином, коли розщеплені уявлення стають інтегрованими, пацієнти відчувають більшу узгодженість ідентичності, а в житті - збалансовані і постійні в часі стосунки, які не піддаються ризику бути пригніченими агресивним афектом, більшу здатність до близькості, зменшення саморуйнівної поведінки, загальне поліпшення функціонування, а також можливість ставити й досягати професійних і життєвих цілей.

‍

‍

Механізми змін

‍

У ТФП механізми змін випливають з теорії Кернберга, що ґрунтується на теорії межової організації особистості, концептуалізованої в термінах неінтегрованих і недиференційованих афектів і репрезентацій селф та інших. Часткові репрезентації селф та інших об'єднані афектом у психічні одиниці, та називаються діадами об'єктних стосунків. Ці діади є елементами психологічної структури. При межовій патології відсутність інтеграції внутрішніх діад об'єктних стосунків відповідає розщепленій психологічній структурі, в якій абсолютно негативні репрезентації відщеплені від ідеалізованих позитивних репрезентацій себе та інших (бачення людей як всіх хороших або всіх поганих). Передбачуваний глобальний механізм змін у пацієнтів, які лікуються за допомогою ТФП, полягає в інтеграції цих поляризованих афективних станів і уявлень про себе та інших у більш когерентне ціле.[14][15]

_{[14]  Levy, K. N., Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Scott, L. N., Wasserman, R. H., & Kernberg, O. F. (2006). The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 62, 481-501.}

_{[15] Clarkin, J.F. & Levy, L.N. (2006). Psychotherapy for patients with borderline personality disorder: Focusing on the mechanisms of change. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 405-410.}

‍

‍

Емпірична підтримка

‍

‍

Попередні дослідження

‍

У ранніх дослідженнях, що вивчали ефективність річного курсу ТФП, під час лікування значно зменшилися спроби суїциду. Крім того, фізичний стан пацієнтів значно покращився. Коли дослідники порівняли рік лікування з попереднім роком, було виявлено значне зменшення кількості психіатричних госпіталізацій та днів, проведених у психіатричних лікарнях в якості стаціонарних пацієнтів.[16]

_{[16] Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delany, J. C., Kernbery, O. F. (2001). The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: A preliminary study of behavioral change. Journal of Personality Disorders, 15, 487-495.}

‍

‍

ТФП проти звичайного лікування

‍

Результати показали, що в групі ТФП спостерігалося значне зменшення кількості викликів швидкої допомоги та госпіталізацій протягом року лікування, а також значне покращення глобального функціонування порівняно з групою звичайного лікування. [17]

_{[17] Clarkin, J., Levy, K., & Schiavi, J. (2005). Transference focused psychotherapy: Development of a psychodynamic treatment for severe personality disorders. Clinical Neuroscience Research, 4, 379-386.}

‍

‍

ТФП та лікування community experts

‍

У рандомізованому клінічному дослідженні порівнювали результати ТФП і лікування community experts  для 104 пацієнтів з межовим розладом. Рівень відсіву був значно вищим у групі, яка проходила терапію у community experts. У групі  ТФП  спостерігалося значне поліпшення в організації особистості, психосоціальному функціонуванні та кількості суїцидальних спроб. [18] 

_{[18] Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., Buchheim, P. (2010). Transference-Focused Psychotherapy vs. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: A randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196, 389-395.}

‍

‍

ТФП, ДПТ та психодинамічне підтримувальне лікування (ПЛ)

‍

До початку лікування та з інтервалом у чотири місяці під час лікування пацієнтів оцінювали в таких сферах: суїцидальна поведінка, агресія, імпульсивність, тривожність, депресія та соціальна адаптація. Результати показують, що пацієнти з усіма трьома моделями лікування продемонстрували покращення в багатьох сферах через рік після початку лікування. Лише ДПТ і ТФП були достовірно пов'язані з покращенням суїцидальної поведінки; однак ТФП перевершила ДПТ у покращенні гніву та імпульсивності. Загалом, участь у ТФП передбачала значне покращення у 10 з 12 змінних у 6 сферах, ДПТ - у 5 з 12 змінних, а ПЛ - у 6 з 12 змінних. [19]

_{[19] Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). A multiwave RCT evaluating three treatments for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.}