Терапевтичний контракт — це тактика, яка забезпечує ефективність всього терапевтичного процесу. Він встановлює рамку лікування, окреслює відповідальність кожного учасника і готує базу для спостереження, вивчення і зміни психічної динаміки пацієнта в терапевтичному просторі.

Існують умови контракту, які ми обговорюємо з кожним пацієнтом, і є також індивідуальні умови, які формулює терапевт, виходячи з розуміння тих аспектів особистості та способу життя пацієнта, які стануть опором терапії з боку пацієнта.

Укладання контракту являє собою мікрокосм динаміки, яка буде розгортатися в ході лікування. Терапевт повинен оцінювати складнощі, які виникають навколо укладання контракту, і уникати передчасного переходу з фази укладання контракту до терапії. 

Тож, з якими труднощами зіштовхується терапевт при укладанні контракту?

1. Невдачі у слідуванні за реакцією пацієнта. Труднощі з укладенням контракту можуть виникнути і в тому випадку, якщо терапевт зробив усе правильно в частині, що стосується перерахування необхідних умов лікування, але потім не зміг адекватно дослідити реакцію пацієнта. Цей тип помилки трапляється часто, оскільки пацієнти нерідко відповідають поверхневою згодою, мало або нічого не повідомляючи про свої більш глибокі  думки.

Ще одна поширена причина помилки такого роду полягає в тому, що терапевти можуть вважати за краще уникати складнощів і опору, які виникають при ретельному зважуванні відповіді пацієнта. Це виглядає як недалекоглядний спосіб «відвести очі» від проблем, які, напевно, з часом виникнуть у терапії. 

Терапевт може з небажанням слідувати за розвитком розуміння пацієнта, з побоювання, що дослідження підніме глибший протест або гнів пацієнта. Страх того, що пацієнт може відкинути умови лікування, часто ґрунтується на побоюванні терапевта, що пацієнт може дійсно відмовитися від лікування, яке йому пропонують. Це побоювання найбільш типове для терапевтів-початківців, які часто судять про свій успіх або невдачу по тому, чи можуть вони утримати пацієнта у лікуванні. 

Крім побоювання, що пацієнт може відмовитися від лікування, терапевт може боятися, що поява потужного протесту пацієнта щодо умов контракту спровокує негативний трансфер (перенесення). 

Терапевт, який боїться зіткнутися з серйозними запереченнями на умови контракту, відчувши потенційно агресивну та знецінювальну реакцію з боку пацієнта, може почати ухилятися від будь-якого дослідження або конфронтації через страх перед вивільненням такого відгуку. Подібна реакція є помилковою у двох аспектах. По-перше, терапевт працюватиме в ілюзії, що він здатен контролювати все, що буде виходити від пацієнта. Це буде ілюзією не тільки тому, що терапевт у принципі не може здійснювати такого роду контроль, але і тому, що в такому разі саме пацієнт буде насправді контролювати поведінку терапевта під час сеансу. По-друге, терапевт намагається уникнути прояву негативного трансферу. Трансфер і контртрансфер проявляються на дуже ранніх етапах терапії з межовими пацієнтами. З цією групою робота з негативним трансфером особливо важлива.

З досвіду наших колег: чим раніше в лікуванні виникне негативний трансфер, чим раніше терапевт зможе показати, що його можна контейнувати в рамках терапії, тим ймовірніше, що лікування продовжиться і наблизиться до головних його проблем.

2. Агресивне слідування за відповідями пацієнта - замість уникнення дослідження відповідей пацієнта терапевт може звертатися до пацієнта з пильною наполегливістю, яка набуває агресивної форми. Будь-який матеріал, що спливає в терапії, яким би не був його зміст, може бути використаний захисним чином як терапевтом, так і пацієнтом. У цьому випадку, одним із можливих варіантів може бути те, що терапевт уже потрапив у в проєктивну ідентифікацію і, ймовірно, відіграє її, чіпляючись до пацієнта, у той момент, коли в пацієнта виникає агресія. 

Інший можливий варіант полягає в тому, що терапевт може відігравати власну агресію, будь-то первинна агресія, чи то реакція на тривогу, викликану перспективою роботи з потенційно важким пацієнтом. Терапевт може не помічати, що він сам внутрішньо уникає роботи з пацієнтом або поводиться так, що відштовхує його від терапії.

В цьому випадку увага до терапевтичного контракту, яка, мала б зміцнити і просунути лікування, може обернутися зайвою прискіпливістю і перетворитися на арену для відігравання амбівалентності терапевта.

3. Амбівалентність терапевта стосовно контракту. Складніший різновид труднощів, пов'язаних із контрактом, виникає у випадку, коли терапевт правильно засвоїв процедуру укладення контракту і здатний виконати її, але всередині себе приховує протест проти контракту як техніки терапії. 

Ця проблема найбільш характерна для клініцистів, які думають, що терапія не повинна мати на увазі очікувань від пацієнта, а слідувати заданим ним напрямом, в контексті вільно встановленої лікувальної рамки. 

Звичайно, укладення терапевтичного контракту - це важке завдання. Воно вимагає навичок з боку терапевта і зусиль з боку пацієнта, щоб погодитися із всією тією відповідальністю, яку йому раніше ніколи не доводилося приймати. Терапевт, який відчуває, що його вимоги від пацієнта є нереалістичними, може подумати про свою тривогу стосовно визначення очікувань або кордонів щодо пацієнтів, що характеризується імпульсивними й іноді гнівними реакціями. 

Всі ці наведені труднощі, які зазвичай спливають під час фази укладення контракту, ілюструють, як навіть найкогнітивніший і найраціональніший елемент лікування може стати полем, на якому відіграється внутрішньопсихічна динаміка. 

Усвідомлення цих проблем важливе для спрямування інтервенцій терапевта під час всього етапу лікування.

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії