Яке завдання стоїть перед терапевтом після проведення діагностичної оцінки пацієнта?

На цьому етапі першочерговим терапевтичним завданням є:

- встановлення рамки лікування

- визначення відповідальності кожного учасника терапії

- підготовка бази для спостереження, вивчення і зміна психічної динаміки пацієнта в терапевтичному просторі.

Всі ці завдання охоплює терапевтичний контракт.

Терапевтичний контракт — це тактика, яка забезпечує ефективність всього терапевтичного процесу. Це перший крок до послідовної та успішної психотерапії, яка не може бути розпочата без встановлення ясних умов лікування.

Чому терапевтичний контракт важливий?

Особи з межовими та іншими розладами особистості схильні розігрувати свої конфлікти у потенційно небезпечні способи, що може створювати серйозні труднощі в психотерапії, коли терапевт відчуває, що він втягнутий у ситуацію, коли його основна функція — «рятувати» пацієнта від саморуйнівної поведінки, а не проводити психотерапію.

Чим тяжче хворий пацієнт і чим більш спотворені його міжособистісні взаємодії в психотерапевтичних стосунках, тим сильніші примітивні об'єктні стосунки у трансфері. Вони викликають інтенсивний контртрансфер. Терапевтична позиція схильна до загрози можливого відігравання пацієнтом почуттів трансферу (перенесення) і, часом, спокуси терапевта відіграти власний контртрансфер. Без добре продуманого й обговореного терапевтичного контракту взаємне відігравання трансферу і контртрансферу затьмарює ясне розуміння терапевтом психодинаміки того, що відбувається.

З високорівневими пацієнтами виникають інші складнощі. Динаміку високорівневих пацієнтів складніше відстежувати, бо їхні реакції в терапії виглядають майже нормальними. Звернути увагу на невеликі відхилення не так-то й легко, і в цьому також допомагає терапевтичний контракт — несуттєві відхилення від узгодженої рамки відкривають дорогу до дослідження глибинної динаміки.

За допомогою терапевтичного контракту, психотерапевти різних модальностей можуть:

– Встановлювати взаємне з пацієнтом розуміння проблем

– Визначати реальність терапевтичних стосунків

– Встановлювати центральне місце цілей лікування

– Визначати обовʼязки пацієнта і терапевта

– Захищати пацієнта, терапевта й терапію

– Створювати безпечне місце для розгортання динамік та афектів пацієнта

– Захищати здатність терапевта мислити ясно

– Створювати основу для інтервенцій стосовно відхилень від контракту (які є прямою дорогою до розуміння несвідомого матеріалу пацієнта)

– Закладати основу для створення терапевтичного альянсу

Найголовніша функція контракту: привнесення конфліктуючих обʼєктних стосунків у терапію, інакше кажучи трансформація хронічного відігравання в компонентні обʼєктні стосунки, які можна визначати й досліджувати.

Контракт укладається усно, у процесі обговорення і досягнення взаєморозуміння між терапевтом і пацієнтом.

Контракт включає мінімальний перелік обмежувальних умов, необхідних для забезпечення середовища, в якому може розгортатися психотерапевтичний процес. По суті, контракт визначає реальний бік терапевтичних стосунків. Важливо, щоб терапевт пам'ятав про це, тому що впливи внутрішнього світу об'єктних стосунків пацієнта проявлятимуться у спробах спотворити реальні стосунки. Оскільки ці спотворення можуть бути важко вловимими, терапевту важливо зафіксувати реальність терапевтичних стосунків у власній голові як точку відліку, будь-які відхилення від якої мають ставати об'єктом розуміння.

Простий приклад: терапевт, який починає відчувати себе (у контртрансфері) егоїстичним і відчуженим, оскільки він не доступний телефоном для пацієнтки вночі, в момент, коли вона сильно засмучена. Співвіднісши свою реакцію з тією частиною контракту, що стосується спілкування поза сеансами, терапевт може пригадати, що насправді він слідує терапевтичній угоді, а не проявляє байдужість. Це нагадування може допомогти терапевту зрозуміти, що його контрперенос (трансфер) відповідає елементу внутрішнього світу пацієнта, який слід обговорити.

Найголовніший принцип при встановленні умов, у яких буде протікати лікування: щоб ясно мислити, терапевт повинен почуватися комфортно й безпечно. Це далеко не останнє питання в лікуванні пацієнтів, які часто створюють такий рівень тривоги, що може призвести терапевта або до відмови від психодинамічних технік на користь будь-яких засобів, які виглядають придатними на даний момент, або, що набагато гірше, до відмови від пацієнта. Вчиняючи таким чином, терапевти зазвичай беруть участь у відіграванні примітивної динаміки пацієнта, а не допомагають пацієнтові зрозуміти і вирішити її.

Ще одним керівним принципом у встановленні рамки лікування є обмеження вторинних вигод пацієнта через хворобу (використання симптомів для отримання додаткових вигод, таких як підвищення доступності терапевта або медична інвалідизація).

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍