За навчальними підручниками ми досить легко диференціюємо обсесивно-компульсивну психодинаміку від інших психопатологій. Але що ж на практиці? На практиці ми, психотерапевти, можемо зустрітись з деякою плутаниною: коли обсесивну структуру іноді важко відрізнити від шизоїдної психології, особливо на нижньому функціональному кінці континууму розвитку, і від нарцисичних особистостей з обсесивними захистами. Іноді буває важко відрізнити обсесивну і компульсивну динаміку від органічних синдромів мозку.

До чого призводить ця плутанина?

Беручи до уваги обсесивно-компульсивний та нарцисичний розлад особистості, існує два варіанти перебігу такої терапії:

Якщо розцінити нарцисичну людину як обсесивну або компульсивну, тобто якщо терапевт шукає відповідно несвідомий гнів, всемогутні фантазії та провину, а не суб'єктивну порожнечу та крихку самооцінку - шкода для пацієнта, ймовірно, менш серйозніша, коли помилка відбувається у зворотному напрямку, оскільки будь-хто з нас може виграти від терапії, яка фокусується на проблемах Я (селф) незалежно від характеру.

Якщо лікувати традиційно моралістичну обсесивну або компульсивну людину як нарцисичну, вона згодом відчує себе пригніченою, деморалізованою і навіть ображеною тим, що її сприймають радше як таку, що потребує, а не як таку, що перебуває у стані конфлікту.

Обсесивні та компульсивні люди з інтроєктивною динамікою психологічно мають потужний центр ваги; вони схильні до осуду та самокритики. Терапевт, що виражає емпатичне прийняття їхніх суб'єктивних переживань, не пробуджуючи глибших афектів і переконань, які формують ці переживання, позбавляє таких пацієнтів будь-якої емпатії. Іноді інтервенції, які терапевт розглядає як такі, що віддзеркалюють, сприймаються обсесивними та компульсивними клієнтами як шкідливі, і в цьому пацієнт вбачає в терапевті побічне потурання аспектам Я (селф), які пацієнт розглядає як непростимі.

За цих обставин пацієнти починають сумніватися в моральних якостях терапевта. Аналіз раціоналістичних і моралістичних захистів обсесивних і компульсивних клієнтів має передувати зусиллям передати прийняття почуттів, що викликають труднощі, заради приховування яких були зведені ці захисти.

А як щодо диференціації обсесивно-компульсивного з шизоїдним особистісним розладом?

У симбіотично-психотичному діапазоні деякі люди, які виглядають шизоїдними, насправді можуть бути обсесивними пацієнтами, які регресували. Хоча шизоїдна людина ізолюється від зовнішнього світу, вона зазвичай усвідомлює інтенсивні внутрішні почуття та яскраві фантазії. На противагу цьому ізольована обсесивна людина використовує ізоляцію настільки повно, що може бути суб'єктивно «порожньою» або зовні «дерев'яною».

Знання преморбідного функціонування людини, для якої може бути застосований цей диференційний діагноз, підкаже, чи слід людині повідомляти, що можна безпечно висловлювати свої інтенсивні внутрішні переживання або що, мабуть, жахливо відчувати себе всередині таким холодним і мертвим.

Ще одна плутанина з обсесивно-компульсивним особистісним розладом виникає часто у молодих фахівців незалежно від того, чи мають вони медичну підготовку. Вони помилково сприймають поведінку, пов'язану з пошкодженням мозку, як обсесивно-компульсивну. Персеверації та повторювані дії, типові для органічних мозкових синдромів, можуть мімікрувати під «функціональну» обсесивність або компульсивність, але правильно побудоване динамічно орієнтоване інтерв’ю виявить, що ізоляція афекту і анулювання при цьому не задіюються. Докладний анамнез, включно з питаннями про можливий фетальний алкогольний синдром або пристрасті матері до наркотиків під час вагітності, про ускладнення пологів, про хвороби з високою температурою (менінгіт, енцефаліт), про травми голови тощо, дасть змогу припустити органічний діагноз, який може бути підтверджений неврологічним обстеженням.

Не всяке пошкодження мозку спричиняє зниження інтелекту. Фахівець не повинен виходити з того, що якщо людина розумна і компетентна, вона не може страждати від труднощів органічного походження. Це критично важливий фактор, оскільки терапія, спрямована на розкриття несвідомої динаміки з метою знизити обсесивно-компульсивну ригідність клієнта, може радикально відрізнятися від лікування, що підкреслює для органічно хворої людини та її сім'ї цінність підтримання порядку та передбачуваності заради емоційної безпеки і комфорту пацієнта.

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍