Терапевтичний контракт — це тактика, яка забезпечує ефективність всього терапевтичного процесу. Він встановлює рамку лікування, окреслює відповідальність кожного учасника і готує базу для спостереження, вивчення і зміни психічної динаміки пацієнта в терапевтичному просторі.

Контракт укладається усно, у процесі обговорення і досягнення взаєморозуміння між терапевтом і пацієнтом. 

Контракт включає мінімальний перелік обмежувальних умов, необхідних для забезпечення середовища, в якому може розгортатися психотерапевтичний процес. По суті, контракт визначає реальний бік терапевтичних стосунків. Важливо, щоб терапевт пам'ятав про це, тому що впливи внутрішнього світу об'єктних стосунків пацієнта проявлятимуться у спробах спотворити реальні стосунки. Оскільки ці спотворення можуть бути важко вловимими, терапевту важливо зафіксувати реальність терапевтичних стосунків у власній голові як точку відліку, будь-які відхилення від якої мають ставати об'єктом розуміння. 

Терапевтичний контракт укладається ДО початку терапії після проведення діагностичної оцінки пацієнта.

Укладення терапевтичного контракту - процес інтерактивний. Узгодження контракту відбувається в діалозі, хоча багато пунктів контракту не підлягають обговоренню, оскільки вони становлять мінімально необхідні умови для терапії. Терапевт повинен з'ясувати реакцію пацієнта на параметри терапії. Якщо у пацієнта є заперечення на них, терапевт просить пацієнта пояснити свої заперечення і намагається допомогти пацієнтові зрозуміти, чому ці параметри необхідні. 

Процес укладення контракту схильний до впливу динаміки діади “пацієнт - терапевт”. Створення рамки містить у собі набагато більше, ніж простий переказ пунктів про взаємну відповідальність. Клініцист, презентувавши загальні умови лікування й уважно вислухавши реакцію пацієнта, має вирішити, чи прийняти відповідь пацієнта як адекватну для початку терапії чи продовжити дослідження неявних або явних заперечень пацієнта на умови контракту. 

Після того як клініцист повідомив будь-яку частину терапевтичного контракту, він має спостерігати за реакцією пацієнта, щоб оцінити значущість озвученого для пацієнта, а також почати спостереження за патернами трансферу.

Терапевту необхідно бути впевненим, що пацієнт слухав і почув все, що сказав клініцист, а не чекав в цей час із нетерпінням, доки клініцист закінчить, щоб пацієнт міг нарешті приступити до терапії. Якщо пацієнт вислухав всі умови контракту, клініцисту необхідно з'ясувати реакцію пацієнта на сказане.

Клініцисту також необхідно враховувати готовність пацієнта прийняти умови контракту. Як готовність почути, так і готовність прийняти виражається континуально. Навіть якщо пацієнт ясно почув і зрозумів умови контракту, згодом він може вирішити відкинути їх. Незгода з контрактом частіше трапляється в нарцисичних межових пацієнтів, які вважають саму ідею контракту образливою для їхнього почуття власної значущості та наділеності особливими правами. Процес укладення контракту може викликати в таких пацієнтах масовану відмову від співпраці.

Ще один варіант відкидання контракту полягає в тому, що пацієнт, на поверхневому рівні, погоджується з умовами, проте легкість цієї згоди у даному випадку сигналізує про те, що насправді пацієнт відкидає будь-яке справжнє прийняття контракту. 

Більш перспективну позицію на континуумі прийняття лікування займає пацієнт, який не стверджує, що погоджується з усіма аспектами, але не висловлює серйозних заперечень щодо основних умов і демонструє, що він або вона їх обдумав(ла).

Пацієнт, який здатний висловити заперечення вдумливим чином, з більшою ймовірністю співпрацюватиме з терапією, ніж той, який одразу погоджується з усіма аспектами без будь-яких сумнівів. 

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍