Чи повідомляєте ви діагноз своїм пацієнтам? А якщо перед вами пацієнт з межовим чи гістріонним розладом особистості?
Багато терапевтів неохоче озвучують та обговорюють цей діагноз. Однак, коли терапевт пояснює пацієнту, який вважає, що він страждає від тривоги або депресії, не розуміючи задіяних при цьому глибоких психологічних труднощів і джерела хаосу у своєму житті, що діагноз вказує на розлад особистості - це може заспокоїти його. Корисно пояснити своєму пацієнтові, що межовий розлад особистості охоплює:
1) інтенсивні емоції, що швидко змінюють одна одну («життя, як емоційні американські гірки»)
2) нестабільні та бурхливі міжособистісні стосунки
3) імпульсивні вчинки, що можуть мати деструктивну природу
4) нестачу ясності розуміння пацієнтом самого себе, що лежить в основі, а також складнощі в реалістичній оцінці інших, що загалом є коренем усіх інших проблем.
Важливо підкреслити, що, хоча відігравальна поведінка може бути найяскравішим проявом хвороби, не вона становить її суть. Радше, ядром захворювання є фрагментоване і сплутане почуття Я (селф).
Чим тяжче хворий пацієнт і чим більш спотворені його міжособистісні взаємодії в психотерапевтичних стосунках, тим сильніші примітивні об'єктні стосунки у трансфері. Вони викликають інтенсивний контртрансфер. Терапевтична позиція схильна до загрози можливого відігравання пацієнтом почуттів трансферу (перенесення) і, часом, спокуси терапевта відіграти власний контртрансфер. Без добре продуманого й обговореного терапевтичного контракту взаємне відігравання трансферу і контртрансферу затьмарює ясне розуміння терапевтом психодинаміки того, що відбувається.
З високорівневими пацієнтами виникають інші складнощі. Динаміку високорівневих пацієнтів складніше відстежувати, бо їхні реакції в терапії виглядають майже нормальними. Звернути увагу на невеликі відхилення не так-то й легко, і в цьому також допомагає терапевтичний контракт — несуттєві відхилення від узгодженої рамки відкривають дорогу до дослідження глибинної динаміки.
Підводячи пацієнта до обговорення терапевтичного контракту терапевт має торкнутися:
1) універсальних і найважливіших параметрів лікування, які застосовні в усіх випадках психодинамічної терапії
2) видів опору, які можуть виникнути у формі конкретної поведінки, що загрожує лікуванню.
Ці поведінкові види опору пов'язані з тим, що дослідницька терапія загрожує крихкому гомеостазу пацієнта. Нехай навіть захисні механізми, засновані на розщепленні, не забезпечують хорошої адаптації до складнощів життя, вони приносять деяке полегшення тривоги, структуруючи світ пацієнта навколо екстерналізації через механізм проєкції. Будь-який критичний розгляд цієї системи і, взагалі, будь-яка зміна в захисній структурі людини спричиняє тривогу, поки нова структура не займе своє місце. Поведінкові види опору вимагають встановлення особливих параметрів, які виходять за рамки універсальних параметрів психодинамічного лікування і варіюються залежно від особливостей конкретного пацієнта.
Хоча пацієнт повинен узяти на себе зобов'язання намагатися від самого початку працювати в рамках параметрів лікування, терапевту слід розуміти, що до того, як буде повною мірою досягнуто прихильності до лікування, труднощі з дотриманням контракту можуть становити головну тему в терапії.
Незважаючи на те, що контракт укладається до початку терапії, робота в терапії часто включає відсилання до контракту й іноді його перегляд або доповнення під час курсу лікування.
Терапевт не повинен брати на себе зобов'язання працювати з конкретним пацієнтом, якщо цей пацієнт не готовий прийняти фундаментальні аспекти лікування.
Завдання терапевта - упевнитися, що він надає адекватне лікування. Якщо пацієнт не приймає ключових умов дослідницької терапії, терапевт має або запропонувати менш структуровану, більш підтримуючу терапію, або скерувати пацієнта на таку терапію до іншого фахівця. Пацієнту, який не готовий або не здатний узяти на себе відповідальність, або не зацікавлений у тому, щоб прийняти умови терапії, йому показано менш інтенсивне і менш амбітне лікування, принаймні на цей момент.
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії